備受關(guān)注的健康險(xiǎn)管理辦法修訂事項(xiàng)有了最新動(dòng)態(tài)。11月12日，銀保監(jiān)會(huì)下發(fā)新修訂的《健康保險(xiǎn)管理辦法》(以下簡稱《辦法》)，以適應(yīng)健康險(xiǎn)經(jīng)營和監(jiān)管的新形勢要求，突出保險(xiǎn)保障屬性。《辦法》將于2019年12月1日起正式施行。

據(jù)了解，舊版《健康保險(xiǎn)管理辦法》制定于2006年，伴隨健康險(xiǎn)市場規(guī)模的擴(kuò)大，配套政策勢必與時(shí)俱進(jìn)。2017年，原保監(jiān)會(huì)謀求修訂文件并在業(yè)內(nèi)公開征求意見，經(jīng)過多方意見歸集后，如今即是新版《辦法》出臺。

整體來看，《辦法》從健康保險(xiǎn)定義分類、產(chǎn)品監(jiān)管、銷售經(jīng)營等方面作了全面修訂，規(guī)范健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷售經(jīng)營和理賠行為。包括，在觸發(fā)條件時(shí)，保險(xiǎn)公司可對長期健康險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整;鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司將信息技術(shù)、大數(shù)據(jù)等應(yīng)用于健康保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)、風(fēng)險(xiǎn)管理;首次將健康管理以專章寫入。條條細(xì)則，又透露了怎樣的監(jiān)管導(dǎo)向和未來趨勢?

條款、產(chǎn)品主體擴(kuò)容，爭議熱點(diǎn)基因檢測被拒之門外

健康險(xiǎn)市場，堪稱近年來最受市場聚焦的細(xì)分險(xiǎn)種，近十余年來，健康險(xiǎn)更是呈現(xiàn)爆發(fā)式增長，健康險(xiǎn)保險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)、服務(wù)內(nèi)涵、保障人群都發(fā)生了巨大變化。

從行業(yè)內(nèi)部來看，目前，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)全覆蓋、個(gè)人稅收優(yōu)惠型健康保險(xiǎn)全面推開。最新數(shù)據(jù)顯示，2019年前三季度，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入5677億元，同比增長31%，占人身保險(xiǎn)市場的22%。

“健康保險(xiǎn)已成為國家多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，也是保險(xiǎn)業(yè)服務(wù)民生的重要領(lǐng)域”，銀保監(jiān)會(huì)有關(guān)部門負(fù)責(zé)人表示，近年來，我國健康險(xiǎn)發(fā)展的內(nèi)外部環(huán)境發(fā)生了深刻變化，對健康保險(xiǎn)制度建設(shè)和市場監(jiān)管提出了許多新的問題和挑戰(zhàn)，為進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)管，有效滿足人民群眾對健康保障的需求，故對原《辦法》進(jìn)行了必要的修訂。

追溯來看，原《辦法》條款為53條，2017年謀求修訂并下發(fā)《征求意見稿》后，將條款增至67條，昨日銀保監(jiān)下發(fā)的正式文件，更進(jìn)一步擴(kuò)容至72條。

“新《辦法》的下發(fā)，對健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展有重要意義，有利于加強(qiáng)健康保障與保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的融合發(fā)展，條款的細(xì)化也有利于把握監(jiān)管思路，規(guī)范經(jīng)營”，一位壽險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人向藍(lán)鯨保險(xiǎn)表示。

主體擴(kuò)容，是此次《辦法》的亮點(diǎn)之一，根據(jù)最新要求，醫(yī)療意外保險(xiǎn)被納入健康險(xiǎn)新增范圍。從定義來看，醫(yī)療意外保險(xiǎn)是指按照保險(xiǎn)合同約定發(fā)生不能歸責(zé)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員責(zé)任的醫(yī)療損害，為被保險(xiǎn)人提供保障的保險(xiǎn)。

對于業(yè)內(nèi)爭議較大的基因檢測問題，《辦法》也予以了明確規(guī)定，“保險(xiǎn)公司不得以被保險(xiǎn)人家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測資料作為核保條件”。

據(jù)中國精算師協(xié)會(huì)創(chuàng)始會(huì)員徐昱琛介紹，目前基因檢測包括兩類，一類價(jià)格較低的先天性基因檢測，部分保險(xiǎn)公司將其納入獲客成本促進(jìn)投保率;二類是后天基因檢測，價(jià)格較為昂貴，且不被允許用于風(fēng)險(xiǎn)控制。在業(yè)內(nèi)來看，這也意味著單純利用基因檢測進(jìn)行風(fēng)控、開發(fā)新產(chǎn)品的通道被堵住。

“雖然遺傳信息和基因信息不作為核保的條件，但并不意味著說，接下來保險(xiǎn)公司在數(shù)據(jù)方面沒有空間，恰恰相反，保險(xiǎn)公司挖掘數(shù)據(jù)、利用數(shù)據(jù)方面仍有很大空間，特別是醫(yī)療、醫(yī)保的數(shù)據(jù)”，國務(wù)院發(fā)展研究中心金融研究所保險(xiǎn)研究室副主任朱俊生對藍(lán)鯨保險(xiǎn)分析道。

突破保險(xiǎn)期限、費(fèi)用限制，長期健康險(xiǎn)費(fèi)率可調(diào)整

長期健康險(xiǎn)費(fèi)率可調(diào)整，更是倍受業(yè)內(nèi)關(guān)注。《辦法》規(guī)定，保險(xiǎn)公司可以在保險(xiǎn)產(chǎn)品中約定對長期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整，并明確注明費(fèi)率調(diào)整的觸發(fā)條件。

舊版《辦法》下，僅有短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品可進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整，如今，擴(kuò)容至長期健康險(xiǎn)產(chǎn)品，背后又是怎樣的邏輯?

中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)健康險(xiǎn)專委會(huì)主任委員、平安健康險(xiǎn)董事長兼CEO楊錚介紹，由于缺乏費(fèi)率調(diào)整政策的明確支持，保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)開發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，只能開發(fā)一年期或期限非常有限(如六年內(nèi))的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，用停售老產(chǎn)品升級新產(chǎn)品的模式應(yīng)對未來的醫(yī)療通脹和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用高企。

保險(xiǎn)期限和保險(xiǎn)費(fèi)用的相互制約，成為了此前醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品發(fā)展的桎梏。

而長期可調(diào)費(fèi)的保證續(xù)保產(chǎn)品形態(tài)與國際健康保險(xiǎn)接軌，給經(jīng)營長期健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司，提供了應(yīng)對長期醫(yī)療通脹等賠付風(fēng)險(xiǎn)的制度保障，也從根本上解決了保險(xiǎn)公司先前不敢嘗試開發(fā)長期產(chǎn)品的問題，推動(dòng)了健康險(xiǎn)產(chǎn)品向多元化發(fā)展，解決短期險(xiǎn)扎堆，同質(zhì)化等問題。

“長期健康險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)整非常有意義”，朱俊生解析稱，出于技術(shù)變化、疾病發(fā)生率等未知風(fēng)險(xiǎn)的考量，當(dāng)前業(yè)內(nèi)難以滿足消費(fèi)者對健康險(xiǎn)保證續(xù)保的訴求，費(fèi)率定價(jià)可調(diào)整后有望全面覆蓋風(fēng)險(xiǎn)，也有助于保險(xiǎn)公司進(jìn)行產(chǎn)品創(chuàng)新嘗試。

“長期健康險(xiǎn)費(fèi)率可調(diào)整，同樣為將來狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)管控起到作用”，南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來對藍(lán)鯨保險(xiǎn)分析指出，假如長期健康險(xiǎn)費(fèi)率保持固定，在面對人口老齡或者醫(yī)療、醫(yī)保體制變化等系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)性下，保險(xiǎn)公司所承受的壓力太大，“有相應(yīng)調(diào)節(jié)機(jī)制，能夠?qū)ξ磥淼慕?jīng)營予以緩和”。

此外，朱銘來也探討性提出，在考慮到經(jīng)營管理成本增加的提前下，允許費(fèi)率調(diào)整且大概率是調(diào)高費(fèi)率，而在經(jīng)營成本降低的情況下，如何能夠讓客戶有所反饋，在利益上得到平衡，將是下一階段需要思考的問題，“比如現(xiàn)在允許長期健康險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)整，將來是否能夠在健康險(xiǎn)產(chǎn)品上搭配分紅制度，個(gè)人感覺可以在政策上予以突破，允許健康險(xiǎn)采取分紅方式”。

健康管理專章納入、費(fèi)用占比提高至20%，產(chǎn)品服務(wù)有望加速結(jié)合

提及健康險(xiǎn)，勢必繞不開健康管理服務(wù)。新下發(fā)的《辦法》中，更是首次將健康管理以專章寫入，對健康管理的主要內(nèi)容、與健康保險(xiǎn)的關(guān)系定位、費(fèi)用列支等方面予以明確，足以明確高度。

《辦法》指出，保險(xiǎn)公司可以將健康保險(xiǎn)產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，提供健康風(fēng)險(xiǎn)評估和干預(yù)、疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護(hù)、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，降低健康風(fēng)險(xiǎn)，減少疾病損失。

同時(shí)，進(jìn)一步放開健康管理的比例限制，將健康管理費(fèi)用在定價(jià)中的占比由支出類10%和咨詢類2%統(tǒng)一提升到了20%。

在業(yè)內(nèi)人士看來，這將鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司將健康保險(xiǎn)產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，加重健康保險(xiǎn)產(chǎn)品中健康服務(wù)的作用，例如提供更優(yōu)質(zhì)的就醫(yī)、咨詢等醫(yī)療輔助服務(wù)，提升管理健康服務(wù)能力，協(xié)助公司有效管理健康風(fēng)險(xiǎn)，建立健康大生態(tài)環(huán)境。

“健康管理是一項(xiàng)非常重要的內(nèi)容”，朱銘來分析道，目前社保扮演醫(yī)療費(fèi)用的主要保障職能，但中等收入以上人群，更看重包括健康管理、慢病預(yù)防、健康鍛煉等健康服務(wù)。在其看來，早前保險(xiǎn)依靠給付、賠償來實(shí)現(xiàn)補(bǔ)償功能，實(shí)現(xiàn)價(jià)值，但在未來，可能逐漸“雙輪驅(qū)動(dòng)”，一方面是補(bǔ)償賠付職能，另一方面，即是健康服務(wù)。

“健康服務(wù)將在健康險(xiǎn)發(fā)展中扮演越來越重要的角色”，朱銘來指出，商業(yè)保險(xiǎn)甚至可以打造單獨(dú)產(chǎn)品，應(yīng)用于譬如家庭醫(yī)生服務(wù)場景。

由于健康險(xiǎn)產(chǎn)品的特殊性，自然也對專業(yè)化提出了更高要求。譬如，在《辦法》中，即明確提出專業(yè)健康險(xiǎn)公司以外的保險(xiǎn)公司經(jīng)營健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)需要成立專門的健康險(xiǎn)事業(yè)部。同時(shí)，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司開發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，對新藥品、新醫(yī)療器械和新診療方法在醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用支出進(jìn)行保障，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司采用大數(shù)據(jù)等新技術(shù)提升風(fēng)險(xiǎn)管理水平。

“大數(shù)據(jù)是最弱的短板”，在朱銘來看來，盡管行業(yè)長久以來提出發(fā)展大數(shù)據(jù)技術(shù)發(fā)展的概念，但到目前為止，包括與醫(yī)院、藥企的對接并未深入。對醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)的掌握，也直接影響到保險(xiǎn)公司對費(fèi)用的控制，并未所有保險(xiǎn)公司都適合開展健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，數(shù)據(jù)核心競爭力是最關(guān)鍵的因素。

關(guān)鍵詞： 健康險(xiǎn)