國務院辦公廳日前印發的《“十四五”全民醫療保障規劃》指出，堅持共享共治、多方參與;促進多層次醫療保障有序銜接、共同發展，形成政府、市場、社會協同保障的格局;支持商業保險機構開發與基本醫療保險相銜接的商業健康保險產品，更好覆蓋基本醫保不予支付的費用;按規定探索推進醫療保障信息平臺與商業健康保險信息平臺信息共享。

在此背景下，惠民保作為普惠性商業健康保險的全新探索，通過與醫保體系對接，將其融入產品的設計與運營，把基本醫療保險和大病保險的普惠性特點外延至商業健康險領域，在滿足民生建設需求的同時，也兼顧了社保的“基礎性”保障與商保的“盈利性”，為完善多層次醫療保障體系提供了新的解決思路。

由此可見，“惠民保+數字醫療”將形成醫保商保一體化趨勢。

惠民保“疾馳”背后存隱憂

在快速發展帶來的繁榮數字背后，制約惠民?？沙掷m發展的一個重要因素是，惠民保目前的核心功能依舊是“保”，只能對醫療費用“事后補償”。這意味著，整個過程只能根據保險方案進行費用性質和費用額度的審核賠付，無法對投保人的治療方案和健康狀況實施跟蹤和干預，在惠民保“低門檻、高保障、低保費”的基本特征下，加上參保率的預期的不確定性，存在著較大的賠付風險，勢必影響商保公司參與的積極性和后續的持續運營。

數字醫療與健康服務相結合

為確保惠民保的可持續健康發展，2021年6月，中國銀保監會發布《關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知》(以下簡稱《通知》)?！锻ㄖ分刑貏e指出，鼓勵將健康管理服務納入保障范圍;運用科技手段有效提升運營管理能力，提高管理服務效率，增強風險控制能力。

如在山東濟南推出的惠民保產品“齊魯保”，就是利用數字醫療與健康服務相結合的保障模式。

“齊魯保”均依托山東互聯網醫保大健康服務平臺，為用戶提供電子健康檔案、在線問診、腫瘤二次診療、專病管理、健康管理以及專屬醫保服務等一體化、專業化服務。

“齊魯保”基于以上諸多醫療服務疊加形成的保險保障，使得惠民保從傳統“保險為主，其他服務為輔”的模式轉變為“三醫聯動，支付保障”的共生模式，形成了醫療、醫藥和保險賠付的有機融合。

可以看到，背靠數字醫療服務平臺的“齊魯保”從“單一保險”轉為“健康產品”，理念上也由“風險對賭”轉為“健康管理”。這一探索創新可以說是惠民保的2.0版本，相較于1.0版本，不僅在功能上推動了從“費用補償”到“健康保障”的改變，在具體操作上也從“事后干預”邁入“全流程管理”的新階段，并且通過醫保智能監控來控制醫保內費用的賠付風險。這種多維度系統性升級為惠民保產品提供了一條可持續發展的創新路徑。

數字技術促“醫保商保一體化”

惠民保不僅滿足了人民群眾對醫療保障的多樣性需求，尤其滿足低、中等收入群體對惠民型商業保險產品的需求，更重要的是，醫保將數據能力開放給商保，全面賦能商保產品設計、風險控制和理賠結算，是對“醫保商保一體化”的一次探索。

惠民保要完成向2.0進階，數字化平臺不可或缺：只有打通醫保、商保、醫療、醫藥間壁壘，才有可能實現健康保險補償功能和醫療健康服務功能的融合發展，真正賦能商業保險公司建立“健康保險+健康管理”的全新模式，進而逐步形成醫保商保一體化的支付格局。

可以預見，一旦醫保商保實現根本性的融合，我國商業健康險會被快速激活，多層次的醫療保障體系建設將邁出關鍵一步。

未來兩點趨勢可期：第一，通過與當地醫保體系深入對接，將解決醫保數據不足、風控初始圖譜缺失的痛點，提升行業效率和包括理賠在內的用戶體驗，釋放商保潛力與活力。第二，借助“醫保商保一體化”合作機遇，充分發揮醫保支付的驅動作用，將吸納醫療、醫藥、醫養、保險和金融等行業機構，共同構建以人民健康為中心，以多層次醫療保障體系為支撐的健康管護組織。

數字醫療服務賦能下的醫保商保一體化，提升了醫療服務體系支付側的效率，使得保險由“出納”角色轉變為集疾病預防、便捷就醫、健康管理于一體，以健康為中心的“價值醫保”;基于參保人健康數據的多重風險控制，節省了醫療開支，增進了醫療服務體系的整體效益;同時，相伴而生的多層次、多樣化需求，將為商保推出更多精準化、個性化的健康保險產品提供巨大的市場空間。

放眼未來，惠民保險與數字醫療服務及醫保的深度融合正在成為主流發展趨勢。相信在數字技術的助力下，惠民保必將迎來更大的發展空間。(張芳潔)

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