“保險是賠出來的”，在“保險姓保”思想的指引下，理賠的速度與溫度，正越來越受到保險業(yè)從業(yè)者的重視。7月13日，北京商報記者不完全梳理獲悉，近期至少有9家人身險公司發(fā)布了2021年理賠半年報，其中多家險企在線上化理賠全面布局成效顯著，部分險企半年報亦顯示其理賠服務打通上下游問診醫(yī)療環(huán)節(jié)。

業(yè)內(nèi)人士認為，在理賠方面的線上化趨勢既能讓消費者減少索賠支出，縮短獲賠時間，改善體驗效果，也能讓險企節(jié)約人力物力、欺詐賠付等保險運營成本。

線上化理賠全面布局

在理賠方面，包括平安人壽、中國人壽、合眾人壽、北京人壽、工銀安盛人壽、光大永明保險、財信人壽、信美相互人壽及眾安保險在內(nèi)的9家公司賠付件數(shù)超1246.98萬件，賠付金額超493.17億元。

根據(jù)半年報，位居賠付件數(shù)與賠付金額“榜首”者均為中國人壽，其上半年賠付940萬件、269億元。平安人壽僅次其后，賠付件數(shù)及賠付金額分別為209萬件及204億元。二者理賠額及理賠量遙遙領先于已發(fā)布理賠半年報的其他公司。此外，部分公司理賠半年報顯示，上半年其賠付金額及賠付件數(shù)同比大幅增長，如財信人壽上半年服務客戶人次同比大增84.97%，賠付金額同比增長69.66%。

北京商報記者發(fā)現(xiàn)，許多險企加碼線上理賠，如工銀安盛人壽個人業(yè)務理賠自助申請率達94%，光大永明人壽個人理賠E化率達到99.5%，財信人壽理賠線上化率甚至高達99.67%。

而作為國內(nèi)首家互聯(lián)網(wǎng)保險公司，眾安保險在眾安健康險理賠半年報中表示，其94%理賠線上申請，獲賠等待市場減少55%，每42秒就有一個理賠接案，全產(chǎn)品全渠道全流程智能理賠，萬元及以下案件有著專屬通道“1日賠”，99%在24小時內(nèi)快速理賠。

對于多家險企理賠線上化趨勢，中國社會科學院保險與經(jīng)濟發(fā)展研究中心副主任王向楠對此評價稱：“理賠是保險經(jīng)營中可加快線上化的環(huán)節(jié)，既能讓消費者減少索賠支出，縮短獲賠時間，明顯改善體驗，也能讓險企節(jié)約人力物力、欺詐賠付等保險運營成本。評價不同險企的線上化率時，應當考慮不同險企的業(yè)務結構和經(jīng)營模式的差異，對非標準的、復雜和大額的業(yè)務可以更多結合線下的工作，要評價外包理賠時的服務質(zhì)量和費用。”

“隨著保險科技進一步發(fā)展，未來保險理賠線上化水平還會不斷提高，逐漸擴大應用的險種業(yè)務范圍。”首都經(jīng)貿(mào)大學保險系副主任李文中則如是預測。他表示，對于保險行業(yè)而言，推廣理賠線上化在幫助保險公司節(jié)約理賠成本的同時，還會不斷改善保險公司的市場形象，有利于加快保險業(yè)的發(fā)展。

“當前，很多保險公司都在推進理賠線上化，但是在實際工作過程中真正運用保險科技手段進行智能核賠定損的還不多，有一些保險公司只是將其委托給第三方公司，由第三方公司在后臺組織大量人員進行核賠定損，并不是人們所期待的理賠線上化。”因此李文中建議，未來保險公司要真正降低理賠成本，提升理賠服務質(zhì)量，需要加強保險科技投入，真正通過大數(shù)據(jù)、人工智能與云計算技術來對各個索賠案件進行核定。另一方面，理賠線上化還非常依賴索賠材料的可得性與真實性，這也要求保險公司加強同醫(yī)療衛(wèi)生機構、公安部門等機構的溝通與合作。

惡性腫瘤仍為頭號健康殺手

在理賠案件種類方面，各人身險公司賠付的主要原因依然是醫(yī)療與重疾。

對于多數(shù)險企而言，醫(yī)療賠付件數(shù)占比最大，同時重疾賠付金額占比最大。如合眾人壽賠付醫(yī)療案件量占比高達84.99%，而賠付金額中占比最大者為重疾的48.45%。

從各險企理賠半年報重疾板塊來看，惡性腫瘤依然是威脅健康的“頭號殺手”，心腦血管疾病風險亦不可忽視。如北京人壽理賠半年報便顯示，分病種來看，其賠案中惡性腫瘤占比80%，其后分別是急性心肌梗塞及腦中風后遺癥;合眾人壽理賠半年報更是顯示六大常見疾病理賠分部中，惡性腫瘤占絕對高發(fā)比例，達87.88%。

“除了現(xiàn)代醫(yī)學進步確診率上升及人均壽命增長帶來的發(fā)病率上升外，過大的壓力與不健康的生活方式也是導致惡性腫瘤高發(fā)病的主要原因。”對此趨勢，信美相互人壽建議定期體檢，警惕身體反復不適癥狀，及時就醫(yī);同時戒煙戒酒、規(guī)律運動、控制體重、健康飲食，保持良好生活習慣，不盲信防癌偏方。

整體上看，諸多險企理賠半年報并非僅僅包含理賠環(huán)節(jié)，而是還打通了上下游服務鏈條，給予消費者有溫度的保險服務。“重疾先賠”、“大病預賠”，成為諸多人身險公司緩解消費者燃眉之急的重要手段。平安人壽便在理賠半年報中披露，其智能預賠(含重疾先賠)提前給付部分理賠款，件數(shù)超1.8萬件、賠付金額超6.5億元。而眾安保險亦是打通咨詢、看病、支付、用藥到術后護理環(huán)節(jié)，對于投?；颊呷膛惆殛P懷。

而在關于疫情的理賠方面，賠付件數(shù)與賠付金額均出現(xiàn)大幅下降，業(yè)內(nèi)人士指出，這體現(xiàn)出疫情得到了較好控制。如新冠疫情發(fā)生以來賠付新冠疫情相關理賠案件1431件、賠付金額5421萬元的中國人壽，其上半年僅賠付相關賠案12件、賠付金額僅87萬元。

消費者需堅守最大誠信原則

對于保險消費者而言，保險理賠有何注意事項?

李文中表示，一方面，消費者需要認真配合保險公司的相關工作，嚴格按照保險公司的要求上傳各項索賠材料，避免因材料上不合格而耽誤了理賠工作，降低了實際理賠效率。而另一方面，李文中則提示稱，消費者不可因保險公司對自己的“信任”而滋生欺騙保險公司的想法，不可偽造索賠材料。其實，在現(xiàn)代保險科技下，這種欺騙是難以成功的，一旦被保險公司通過技術手段識別出來，法律后果比較嚴重。

除此之外，眾安保險相關負責人對北京商報記者表示，消費者理賠中需注意五大事項：既往病史如實告知;認真閱讀保險條款，看清可保范圍;注意合同約定的賠付標準;理賠資料準備齊全;注意出險等待期。

該人士解釋稱，理賠糾紛絕大部分是因為沒做好“健康告知”;買保險前，除了看清能保什么，還要知道不保什么，在免責條款之內(nèi)的情況都是無法得到理賠的，如牙齒治療、整形手術均已經(jīng)明確列入保險產(chǎn)品的免責條款中。同時，眾安保險相關負責人提示稱，很多醫(yī)療險會有免賠額的限制，在免賠額以下的治療費用不予理賠。

而理賠資料是理賠的關鍵環(huán)節(jié)，如果材料準備不齊全，很可能導致理賠不成功。因此要務必妥善保存好看病資料，保證理賠資料是正確且齊全的。據(jù)眾安保險方面介紹，常見理賠資料包括理賠申請書、申請人有效的身份證件、保單憑證、醫(yī)院出具的病歷資料、病理報告等。其中，醫(yī)院出具的就診材料一定要有醫(yī)療機構的有效蓋章。

而關于保險等待期，業(yè)內(nèi)人士指出，保險的作用，是為了轉移未來會發(fā)生的風險，但為了防止投保人帶病投保，會設置等待期，如果在等待期內(nèi)出險，保險公司將不予賠付。其中，醫(yī)療險一般等待期為30-60天，重疾險為90-180天，而意外險通常沒有等待期，一切以具體合同標準為準。

北京商報記者 陳婷婷 周菡怡

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