南京大病保險實現了出院即時結算、網點同步結算的“一站式”結算服務，簡化了報銷手續，結算更加及時、快捷。同時，也可為跨統籌區域就醫、無法實現出院即時結算的被保險人提供異地就醫、異地結算服務。一些患者還享受到了遠程診療、家庭醫生等額外增值服務，就醫體驗大大改善。

日前，《中國銀行保險報》記者來到位于南京老城墻外水西門橋邊上的南京市醫療保險服務中心(以下簡稱“南京市醫保中心”)采訪。走進大廳，只見一排排的居民正在辦理大病保險報銷手續。記者來到1號、6號綜合柜面，了解到咨詢柜員都來自中國人壽南京市分公司(以下簡稱“南京國壽”)。

正在辦理大病報銷的南京建鄴區南湖街道71歲王大爺，不到10分鐘就辦好了3萬元的報銷手續。“太方便了，進一次門、取一次號、一次全辦好!”王大爺滿意地說。

南京市醫保中心零星報銷科王科長介紹：南京國壽2019年成功中標南京市大病保險項目并成為首席承保商，當年覆蓋人口753萬，2020年覆蓋人口近800萬，目前已有51.1萬人次從中受益，南京國壽服務柜員被居民們稱為“健康衛士”。

“健康衛士”專業團隊

從南京市區出發，不到一個小時車程，便來到了江寧區秣陵街道，73歲的陶女士一家四口住在這里。2019年，陶女士因罹患腦外傷后綜合征、蛛網膜下腔出血、呼吸衰竭、癲癇、肺部感染等多種疾病，醫療花費200多萬元。“你不知道，當時就像晴天霹靂，我們腿都軟了!”陶女士家人告訴《中國銀行保險報》。

陶女士先后33次在江寧醫院住院治療，僅大病補償就達136.9萬元，費用補償比例50.17%，加上職工基本醫保和第三方補償，個人自負部分很少。

“當時聽南京國壽理賠經理說能報銷100多萬元，我怎么也不敢相信，直到報銷完了，我才真的相信，感謝黨和政府為老百姓辦了件大好事。”陶女士家人說。通過治療，陶女士基本恢復了健康，現在可以做一些家務活了。

數據顯示，2020年，江寧區大病賠付在7000人次以上。這么多大病患者的理賠，工作面廣量大，這得益于南京國壽培育的專業“健康衛士”團隊。據江蘇國壽健康保險事業部總經理畢玉祥介紹，2019年，南京國壽中標全市大病保險項目并作為主承保商后，迅速組建了100人的專業服務團隊，與南京市醫保中心合署辦公。2020年，團隊擴大到120人，涵蓋醫學、財務、信息技術等專業人才。其中，醫學專業35人、財務審計專業45人、信息技術專業17人。服務團隊派駐在南京市醫保中心本部及各區中心，主要從事案件受理、病案審核、稽核調查、智能監控、政策宣傳等工作，共同承擔起服務民生、醫保基金風險管控工作。

南京國壽招聘選拔了具有醫學背景或專業從業經歷的22名人員組建柜面服務團隊，全面承接南京市醫保中心的綜合柜面。并先后與省人民醫院等10家三級甲等醫院簽訂合作協議，選拔有醫學、護理經驗的11人派駐到醫院，實行駐點服務，為病人提供政策咨詢和轉診服務，讓大病保險患者看病不再難、報銷不再煩，患者有了貼心的“健康衛士”。

為基金安全筑起“防火墻”

自2019年1月起，南京國壽健康保險部全面參與南京市醫保中心病案稽核。在審核一起某醫院病案時，發現材料中醫院名稱中的一個“兵”字寫成“賓”，這樣的低級錯誤引起南京國壽稽核人員懷疑。后經核查人員仔細審核和調查，順利查出近百萬元的虛假發票，為南京市醫保中心挽回巨額的經濟損失。

南京國壽在南京市醫保中心授權下直接參與到醫保基金安全運營和管理中，為此，南京國壽建立了醫療專家庫，由該公司牽頭，駐點人員與醫療專家共同組成病案審核小組，通過數據對接或抽取病例，借助智能審核系統大數據分析，精準實施現場審核和醫療機構巡查。

南京國壽重視醫療專家庫的篩選，先后與江蘇省人民醫院、江蘇省中醫院等10家三級甲醫院合作，其中涵蓋了江蘇省中西醫醫院45位(正副)主任醫師，涉及內科、外科與骨科、兒科、藥學、醫保管理、衛生信息管理等方面專家，還包括4位三甲醫院院長和24位博士、12位碩士。

南京國壽還與南京市醫保中心合作，實施大額及異地查證。兩年多來，通過電話、公函、官網、實地、委托代查等各種方式共查證病案1375件，其中赴上海、北京、山東、安徽等地現場核查77件，發現虛假病案7件，涉及金額138萬元。為醫保基金加上了一道“防火墻”，實現了大病保險的穩健運營。

一窗通辦 高效便民

2019年5月，南京市鼓樓區周女士來到南京市醫保中心，反映其辦理過的報銷單據原件找不到了，當時的醫療資料個人也未保存，可能影響其理賠報銷。駐點服務人員高燕接待了她，不僅幫周女士在大量的存檔資料中找到了單據，還幫她復印裝訂。服務人員周到、細致的服務感動了周女士，為此，她專門寫了書面感謝信。

只取一次號，只跑一個柜臺，所有事情一次辦，兌現了南京國壽駐點的南京市醫保中心“一窗通辦”的便民服務承諾。

為配合南京市醫保中心“四最”服務項目的實施(最優辦事流程、最短辦事時限、最少提供材料、最小自由裁量)，駐點人員與南京市醫保中心柜面人員以良好的專業性和熱情周到的服務，得到參保群眾點贊。僅2020年，柜面服務人員有33人受到表揚57次。

不僅如此，該公司還推行多渠道服務受理。除營業網點、醫保駐點窗口、醫院駐點人員接受病案受理、進行咨詢和服務外，還開通公司大健康手機APP受理，并利用國壽系統機構網絡優勢，陸續向北京、上海、廣州等轉外就醫服務關聯較多的省市開放指定柜面服務窗口，接受客戶屬地醫療費用申請，真正做到便民利民，讓百姓切實受益。

建立健全考核制度，強化隊伍績效管理。為發揮制度的考核激勵作用，制定了2020年度經辦服務團隊管理辦法和薪酬辦法，建立了以崗定薪、以考核定升降的薪酬體系和激勵體系，服務人員服務能力顯著提升。建立逐級審批(醫保科室、醫保分管領導、公司三級)制度，嚴格了考勤管理，團隊綜合技能持續提升。

同時，完善培訓機制，除日常南京市醫保中心各相關科室組織的基本工作技能、文件政策學習外，駐點人員還參與線上學習培訓，讓派駐人員專業技能及時適應醫改新要求。

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