“盡管我國健康保險發展速度比較快，但目前健康險行業存在四大痛點。”日前，對外經濟貿易大學創新研究院常務副院長江崇光在2021醫藥與商業保險融合創新高峰論壇上表示。這四大痛點分別是產品設計難創新、營銷銷售獲客難、核保理賠風險高和保險與醫療服務斷層。四大痛點導致健康險單價低、保單數量少、銷售成本高、管理效率低和賠付率高，進而導致各公司健康險業務收入低成本高，盈利難。江崇光認為，我國健康保險要發展，有必要制訂一個綜合性的《國家商業健康保險藥品、診療項目與醫用耗材補充目錄》(簡稱“國家商保目錄”或“補充目錄”)。

日常生活中，大家經常聽到基本醫保目錄，這是指《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，是基本醫療保險、工傷保險和生育保險基金支付藥品費用的標準。商業保險并沒有自己的藥品目錄。

近幾年來，商業保險要制訂藥品目錄的呼聲越來越高。業內人士普遍認為，商業保險目錄的缺失不僅難以發揮商業保險的作用，而且難以激發醫護人員按需為患者制訂治療方案的主動性和創造性，進而不能滿足不同經濟條件、不同偏好消費者的多樣化、個性化需求。

全國政協委員、中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文認為，制訂“國家商保目錄”意義深遠。藥品和醫用耗材帶量采購為解決“看病難、看病貴”帶來了突破性進展，而國家商保目錄針對的主要是創新藥品、創新醫用耗材與治療方式，它滿足的是消費者在基本醫保體系外的醫療需求偏好和人民群眾日益增長的對健康福祉的美好追求，體現的是以人民為中心的執政理念。

“基本醫保目錄內的藥品、耗材通過帶量采購以最大的價格降幅滿足基本社會需求，而創新藥品、創新醫用耗材則可通過‘國家商保目錄’實現商保和社保的融合供給。”鄭秉文表示，“國家商保目錄”作為基本醫保的備用目錄，可緩解基本醫保目錄擴容的壓力，還可與《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《基本醫保醫用耗材目錄》有機銜接，實現商保和社保的融合發展。

有關專家還認為，制訂“國家商保目錄”可用足政策，更好地遵循藥物經濟學的基本原理，調動醫院經營積極性，如同很多公立醫院設立特需醫療，實現商業保險收入的最大化，同時還能讓新藥新技術在臨床及時應用，提高醫院診療能力，縮短病程，滿足患者需求。將“國家商保目錄”的使用延伸到商業保險經辦的大病保險可為不斷涌現的創新藥品和醫用耗材提供更廣闊的市場，帶動民族藥業和醫療器械制造業迭代升級，實現可持續發展，同時，有利于鼓勵保險公司提供滿足客戶需求多樣化的健康保險產品，創造新的業務增長點。

鄭秉文表示，多層次醫療保障本質上提供的是“服務”和“實物”，涉及到很多不同檔次類別的醫療技術器械、藥物、耗材，所有這些硬件都通過醫護人員的投入從醫院這個“終端”以治療方案和治療過程的形式提供給患者，于是醫患之間出現信息不對稱，且涉及第三方支付。因此，鄭秉文認為，構建多層次醫保體系客觀上要求社保和商保深度融合，既要尊重患者的“消費者主權”，又需調動醫護人員科學按需診療的積極性。為此，他建議，在基本醫保目錄之外制訂“國家商保目錄”。

江崇光建議,由中國銀保監會、國家醫保局聯合牽頭，先通過課題予以論證，然后與相關社團廣泛合作，共同確定補充目錄的范圍。此外，應建立動態調整機制、企業申報和退出機制;“國家商保目錄”可與《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《基本醫保醫用耗材目錄》有機銜接。納入“國家商保目錄”的產品可比照基本醫保帶量采購方式試行掛網帶量采購，醫院應按照基本醫保目錄的同等待遇進行配備和使用。逐漸實施社保與商保的信息共享，推動時間一站式結算。對“國家商保目錄”藥品與耗材的“進、銷、存”保險企業的賠付情況定期匯總，及時通報。“國家商保目錄”可在稅優健康險、長期醫療、惠民保、百萬醫療險等產品中優先實施。

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