惠民保，一個現象級的醫療保險產品，幾乎在全民普惠的產品正在迅速推廣。

地方政府搭臺、保險公司參與、銜接基本醫保，惠民保一經出現便有成為“網紅”的潛質，監管取名“城市定制型商業醫療保險”。加之保費低、保額相對較高的特點，惠民保吸引了一批圍觀者聚集，向保險“頂流”進發。

一時間，數十家主流險企爭相奔赴，各大健康管理平臺、互聯網流量平臺為其開路。

為了防范 “偏航”，銀保監會于2020年11月就發布了《關于征求〈關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知(征求意見稿)〉意見的函》，6月2日，銀保監會正式發布《關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知》(以下簡稱《通知》)，惠民保迎來“明監管”時代。

下一步，銀保監會將進一步引導行業發揮自身優勢，依法合規開展定制醫療保險業務，強化日常監管，規范經營行為，維護市場秩序，保護消費者合法權益。

惠民保高歌猛進

但業務模式稚嫩存不足

為了滿足各樣的保險保障需求，銀保監會不斷支持商業保險機構推出多樣化的產品服務。尤其是近年來，在探索產品創新方面，監管給出了很大空間，惠民保就是其中之一。而且由地方政府及相關部門指導、保險公司商業運作、與基本醫保銜接的地方定制型補充醫療保險，獲得了快速增長。

有數據顯示，截至2021年1月底，全國有超過230個城市推出了“惠民保”產品，僅2020年12月就有80多款產品集中上線。而且已有超4000萬人進行投保，保費超50億元。

雖然一路高歌猛進，但剛起步的惠民保仍然存在不少問題。銀保監會表示，目前大多數項目剛啟動，業務模式、保障責任、費率水平、增值服務等仍在探索之中。

這些“稚嫩”的項目存在兩大問題：

○ 部分地區保障方案數據基礎不足、缺乏風險測算，并未結合當地經濟發展、醫療費用水平、基本醫保政策、投保規模等基本要素，也未充分利用既往醫保數據進行精算定價。

○ 定制醫療保險業務受眾廣，要求承保公司具有完善的信息系統建設，能夠實現與醫保系統對接并完成一站式結算，同時對線下客戶咨詢、理賠等服務能力也有較高要求。但目前部分承保公司業務經驗、風控能力不足，服務水平參差不齊，可持續服務能力不強。

為此，為規范相關經營行為，提升服務質量，銀保監會擬制定和出臺相關的管理規范和監管措施。

“六大規矩”需執行

數據、風控很重要

《通知》顯示，監管給各參與保險公司以及研發的產品列了“六大規矩”：

○ 保險公司開展定制醫療保險業務，應遵循商業健康保險經營規律，實行市場化運作，按照持續經營和風險可控原則，科學合理制定保障方案。

○保險公司開展定制醫療保險業務，應因地制宜，保障方案體現地域特征，契合當地群眾實際醫療保障需求。鼓勵將醫保目錄外醫療費用、健康管理服務納入保障范圍。

○定制醫療保險產品的設計開發和管理應嚴格遵守監管制度，基于基本醫保和大病保險等有關數據合理預估投保人數規模，做好保費測算和保障方案制定。

○保險公司應對定制醫療保險業務進行審慎評估，嚴格按照相關要求開展產品回溯工作，健全完善各項內部管理制度，加強專業能力建設，運用科技手段有效提升運營管理能力，提高管理服務效率，增強風險控制能力。

○保險公司開展定制醫療保險業務，應具備穩定、專業、規范的服務能力，能夠在項目所在地提供承保、理賠、咨詢等服務，具有與開展業務相適應的信息系統，以滿足消費者對醫療保障服務的持續性需求。通過互聯網平臺接受在線投保的，應遵守互聯網保險的相關規定。通過第三方合作機構提供特定藥品等服務的，應符合國家有關法律法規要求。

○保險公司開展定制醫療保險業務，應嚴格做好風險提示，對保障責任、免賠金額、理賠流程等信息進行如實、充分說明，暢通咨詢投訴渠道，建立完善的回訪制度，維護消費者利益，依法保護消費者信息安全。

眾所周知，惠民保的特點之一是“一城一策”，所以因地制宜的保險方案，需要根據當地的消費水平、醫療水平、健康狀況來進行規定。

而且一款新產品的推出，是需要基于大數據基礎來評估，以做好提前的風險預估與保費厘定。所以，必要的數據參考、風控模擬等需要嚴謹。

此外，銀保監會稱《通知》制定的總體思路是鼓勵保險行業積極參與多層次醫療保障體系建設，有效發揮市場機制作用。對定制醫療保險的保障方案制定、經營風險、業務和服務可持續性以及市場秩序等方面提出明確要求，保護好保險消費者合法權益，滿足人民群眾多樣化個性化醫療保障需求。

監管部門要聯動

惡意競爭、虛假宣傳要嚴懲

從《通知》主要內容看，主要包含四個方面，即強化依法合規、壓實主體責任、明確監管要求、加強行業自律。

依法合規與壓實主體不用過多贅述，就是需要保險公司有守法意識、主人翁意識，按規矩辦事。

例如，總公司須審核保障方案并出具授權書、精算意見書和法律意見書，指導和督促分支機構依法合規開展業務，加強業務全流程管理，完善落實內部問責機制。在確定參與項目7個工作日前，保險公司應將保障方案報銀保監會派出機構，并于每年3月31日前向銀保監會派出機構報送上一年度項目運行情況報告。

不過，要查險企哪些違法違規問題，《通知》也明確列出：

○ 保障方案缺乏必要的數據基礎。

○未按規定使用備案產品或未及時報告保障方案。

○參與惡意壓價競爭或承保價格低于成本。

○違規支付手續費、經紀費或其他費用。

○夸大宣傳、虛假承諾、誤導消費者。

○拖賠惜賠。

○冒用政府名義進行虛假宣傳。

○合同期間內單方中途退出。

○泄露或違法使用消費者信息。

○其他違法違規行為等。

此外，銀保監會表示，各地銀保監局應注重對新業務、新模式的動態跟蹤，加強與地方相關部門的溝通協調，加大監管工作力度，維護市場秩序，保護消費者合法權益。

保險行業協會也需要充分發揮自律組織作用，組織參與屬地保障方案擬定等相關工作，探索建立定制醫療保險服務規范，搭建交流平臺，實現資源共享，引導保險公司依法合規開展業務，提升行業服務效能。

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