異地就醫(yī)的便利性再次迎來升級，從2月1日起，全國27個省(區(qū)、市)統(tǒng)一開展普通門診費用跨省直接結算試點。按照既定的時間表，到今年底全國范圍內將基本實現(xiàn)跨省門診費用直接結算。

國家醫(yī)保局、財政部兩部門《關于印發(fā)新增門診費用跨省直接結算試點省份名單的通知》(下稱“通知”)，在原有京津冀、長三角、西南5省份(重慶、四川、貴州、云南、西藏)12個試點省份的基礎上，將山西等15個省份納入普通門診費用跨省直接結算試點范圍。試點地區(qū)參保人個人賬戶的資金可以在就醫(yī)地“刷卡”交付醫(yī)療相關的費用。

從這份試點擴圍的方案可以看出，雖然此次納入試點的省份很多，但首批開通的統(tǒng)籌地區(qū)僅有89個。第一財經(jīng)采訪的業(yè)內人士認為，這反映出國家醫(yī)保局在試點擴圍上的謹慎態(tài)度。2019年全國門診量高達87億人次，與住院相比，門診就醫(yī)行為自由度大、異地報銷的控費難度也較大，對于醫(yī)保基金的影響還需要進一步觀察。

國家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)顯示，異地住院報銷運行四年以來，醫(yī)保基金已經(jīng)為725萬人次支付了超過1000億的基金。12省份從2018年相繼啟動區(qū)域內普通門診費用跨省直接結算試點以來，醫(yī)保基金支付4.29億元，目前門診異地報銷試點所占用的醫(yī)保基金還較為有限。

門診異地報銷加速擴圍

去年9月，國家醫(yī)療保障局、財政部發(fā)布《關于推進門診費用跨省直接結算試點工作的通知》，要求穩(wěn)妥有序推進門診費用跨省直接結算試點工作，在京津冀、長三角、西南5省份的基礎上，進一步擴大門診費用跨省直接結算試點范圍。優(yōu)先聯(lián)通就醫(yī)地集中、參與意愿高的地區(qū)，成熟一個、納入一個，穩(wěn)步推進門診費用跨省直接結算試點工作。

作為對上述文件的落實之舉，通知將山西、內蒙古、遼寧、吉林、黑龍江、福建、江西、山東、湖北、廣西、海南、陜西、寧夏、青海、新疆15個省區(qū)作為普通門診費用跨省直接結算試點省份，首批開通統(tǒng)籌地區(qū)89個、定點醫(yī)藥機構663家。

此前試點的京津冀、長三角、西南5省份只能在區(qū)域內進行“醫(yī)保一卡通”門診異地報銷，從2月1日起，這12個省份和其他新增的15個省份一起都可以依托國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)統(tǒng)一開展普通門診費用(不含門診慢特病)跨省直接結算試運行。

國家醫(yī)保局要求，已辦理基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算備案人員同步開通普通門診費用直接結算服務，無需另外備案。其他有異地普通門診就醫(yī)需求的人員按照參保地異地就醫(yī)管理要求辦理異地就醫(yī)備案，在上述試點地區(qū)的試點定點醫(yī)藥機構就醫(yī)時，可以按照規(guī)定直接結算。

地方的響應非常迅速。山西普通門診費跨省直接結算首批開通省本級、太原等10個醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)。這些地區(qū)已經(jīng)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人，可持本人社保卡或醫(yī)保電子憑證，在省外看普通門診、用個人賬戶資金結算。同時，外省來晉人員也能在山西首批開通的山西省人民醫(yī)院等28所醫(yī)院持社保卡或醫(yī)保電子憑證結算普通門診費。

清華大學醫(yī)療服務治理研究中心研究員廖藏宜對第一財經(jīng)記者表示，門診費用跨省直接結算試點工作的開展，對解決異地安置退休、異地長期居住、常駐異地工作和合理轉診轉院等人群的跨省異地門診就醫(yī)需求問題具有現(xiàn)實意義，增強了這些人群的就醫(yī)可及性和可獲得感。

醫(yī)保控費是難題

在門診異地報銷對醫(yī)保基金的影響上，業(yè)內也兩種不同的看法，一種認為門診量大且難以監(jiān)控，全國聯(lián)通之后醫(yī)保基金可能會迎來爆發(fā)性支出，另一種認為門診量雖然大，但次均費用較低，并不會對醫(yī)保基金的支出產生重要影響。

廖藏宜認為，門診費跨省報銷擴圍面臨控費和監(jiān)管兩大難點，普通門診不像住院那樣有臨床路徑、合理用藥等診療標準，就醫(yī)拿藥隨意性大，異地報銷可能會產生醫(yī)療資源濫用而導致的費用增長和基金支出壓力問題。此外，還面臨著醫(yī)保“兩定協(xié)議”中醫(yī)藥機構的監(jiān)管難題，跨省跨地區(qū)的就醫(yī)地醫(yī)療機構行為規(guī)范難做到有效監(jiān)督。

東南大學醫(yī)療保險和社會保障研究中心主任張曉對第一財經(jīng)記者表示，“門診費用跨省直接結算”這項改革的核心還是方便參保人異地就醫(yī)，減少“跑腿”報銷難、“墊支”負擔重等難點，不會對醫(yī)保基金的收支平衡產生直接影響。門診費用跨省直接結算后，異地門診量將超過異地住院量，但由于門診次均費用較低，門診直接結算的總費用不會超過異地住院的結算費用。

衛(wèi)健委的統(tǒng)計公報顯示，2019年全國門診量高達87億人次，每人到醫(yī)療衛(wèi)生機構平均就診6.2次。2019年，醫(yī)院次均門診費用290.8元，人均住院費用9848.4元，日均住院費用1079.1元。

第一財經(jīng)從地方醫(yī)保局了解到，基層經(jīng)辦部門擔心的仍然是控費問題。“因為門診看病的隨意性太強了，控費幾乎是空談，異地住院也存在無法控費問題，但住院相對沒有那么隨意性，相對好些。”一位地方醫(yī)保局局長說。

張曉認為，異地跨省結算試點擴圍中要處理好政策與管理的統(tǒng)一，待遇標準的一致。

在報銷待遇上，國家醫(yī)保局要求，跨省異地就醫(yī)人員直接結算的門診費用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關規(guī)定(基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材等的支付范圍)。基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額等報銷政策執(zhí)行參保地規(guī)定。

關鍵詞： 門診 跨省 報銷