保险合同中条款又长又专业，消费者如果在投保时没有理解透彻，理赔时往往产生各种争议。很多消费者因此抱怨“买保险容易，理赔难”。那么，我们要如何规避保险中的风险?作为保险公司，又该如何依法依规为消费者提供优质保险产品?重庆市第一中级人民法院认真梳理了近年来涉保险理赔纠纷案例，以案说法提醒大家如何避免保险理赔中的纠纷与陷阱。

保险公司疏于核对被保险人病史，法院判决依合同赔付

2016年，重庆市长寿区居民张某为其女儿周某在某保险公司投保了一份人身保险，包括15万元的身故险及重疾险、住院险等附加险。随后，张某如数缴纳了首期保险费。2018年2月，周某因呼吸衰竭入院，并于次日病逝。但当张某向保险公司申请赔付时，保险公司却认为其投保时未如实向保险公司告知周某曾有4年丙肝病史及8年吸毒史，因此保险公司根据合同条款解除保险合同并退还了保费。张某不服，向法院提起诉讼。

该案审理过程中，法院查明，被保险人周某于2017年2月21日在重庆市长寿区人民医院入院治疗，其病历“入院记录”中载明，“既往史……有丙型肝炎病史4年，吸毒史8年”。出院后，张某依据保险合同的附加险进行了医疗费用的理赔申请。保险公司自述称，因金额较小，保险公司未对保险事故进行核实遂予以赔付。之后，保险公司继续收取了张某缴纳的第二期保费。

法院依法判决保险公司赔付保险金15万元。

【法官说法】

依照保险法第十六条规定，投保人对于保险人在订立保险合同时就保险标的或被保险人有关情况提出询问的，应当如实告知。根据不同人身保险投保的具体情况，投保人在投保时应当注意保留自己曾对保险人工作人员提出的有关问题进行过如实告知的证据，否则将面临保险事故发生后、进行索赔时保险人解除保险合同的法律风险。同时，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第七条也明确规定：“保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持”。所以，即使投保人没有证据证明自己履行了如实告知义务，但在能够证明保险人在订立保险合同已经知道这一情况时，保险人不能解除合同，还应承担支付保险金的责任。故法院作出了上述判决。

法官提醒说，实践中投保人切莫抱着侥幸心理，怠于甚至故意不履行如实告知义务，为自己增加重大法律风险。而保险公司作为保险人，尤其应当从中吸取教训，严格落实业务操作流程，在出现保险事故时认真核实有关事项，了解事故详情，消除经营隐患，维护好自己的合法权益。

平板自卸半挂车装载货箱算改装吗?法院认为应当由交警部门鉴定

2018年5月，某物流公司驾驶员越某驾驶一辆该公司所有的重型半挂牵引车，牵引一辆装载有货箱的重型平板自卸半挂车行驶途中，因车辆货箱液压系统故障，导致平板自卸半挂车上的货箱挂上该处输电线路，造成输电线路、电线杆部分损坏的道路交通事故。经交警部门鉴定，事故原因为车辆存在安全隐患，驾驶员越某负全责。

据查，涉事牵引车于当年1月向某保险公司投保三者险100万元，涉事半挂车没有投保保险。保险公司于2018年10月作出拒赔通知书，认为涉案车辆在发生保险事故时存在私自“被转让、改装、加装或改变使用性质”等情形，拒绝理赔。无奈之下，物流公司向法院提起诉讼。

在诉讼中，保险公司辩称，保险合同明确约定，被保险机动车如存在“被转让、改装、加装或改变使用性质”等情形，被保险人、受让人未及时通知保险人，且因转让、改装、加装或改变使用性质等导致被保险机动车危险程度显著增加的，保险人不负责赔偿。被保险人在平板自卸半挂车上装载货箱，属于改装行为，故保险公司不需要赔付。

法院依法判决保险公司赔付保险金4.2万余元。

【法官说法】

平板自卸半挂车装载货箱是否算作改装、加装行为，法律没有明确规定，各地执法标准亦不统一。该案中，四川省当地交警部门出具的道路交通事故认定书并未载明案涉车辆存在“被转让、改装、加装或改变使用性质”等情形。案涉平板自卸半挂车上装载有货箱，但装载货箱是否与“改装、加装”为同一概念，保险公司并未提供充分证据加以证明，按照一般语义，“装载”与“改装、加装”的意义尚不能等同。民事诉讼中当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。因此，该案应由保险公司承担举证不能的法律后果，故法院作出了上述判决。

法官提醒广大消费者，保险合同中往往约定有违法行为免赔的条款，如车辆应按期年审，不得非法改装，驾驶人须持证驾驶，不得酒后开车等。因此，投保人应注意严格遵守法律法规，以保护自身合法权益。

对免责条款未履行说明义务，保险公司被判败诉

2014年，驾驶员孙某驾驶一辆挂靠在重庆某运输公司名下的大货车在市内行驶时，与由吴某驾驶的越野车发生交通事故。大货车左前侧受损，越野车右前部严重受损，孙某右膝受轻微伤。经交警部门鉴定，大货车驾驶员孙某负全责。

据查，根据大货车行驶证载明事项，事发时该车已经超出安全技术检验(年检)时限一周多的时间而未进行年检。虽然运输公司在事故后立即将大货车送交年检并顺利通过，但保险公司仍然以大货车未年检为由拒绝赔付商业第三者责任险。无奈之下，运输公司向法院提起诉讼。

庭审中，保险公司辩称，事故发生时诉争车辆未按规定进行年检，属于商业保险合同中列明的免责情形，年检是禁止性规定，保险公司对该免责条款仅需履行提示义务即可。合同中保险公司已将该免责条款加黑加粗提示被保险人，故保险公司不需要赔付。

法院依法判决保险公司赔偿各项费用共计7.7万元。

【法官说法】

保险合同作为格式合同，其免责事由通常具有免除保险人责任，加重被保险人责任或排除被保险人权利的性质，故作为格式条款的提供人，保险人应当依照保险法规定在保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示并对其内容向投保人作明确说明。该案中，保险公司将未通过年检作为免责事由，则应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对合同中有关机动车安检的免责条款之概念、内容及其法律后果，以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，但该案保险公司并未举示证据证明其履行了上述义务。故法院作出了上述判决。

法官建议，保险公司应当仔细查找业务活动中的漏洞和短板，特别是加强对投保人的充分提示和明确说明义务的落实，不断减少保险合同约定中的模糊空间，以人为本，设立更加行之有效且便于固定取证的义务履行方式，推动保险市场健康成熟发展。

关键词： 保险人病史 法院