12月1日起，健康險(xiǎn)將迎來(lái)新的監(jiān)管辦法。

征求意見(jiàn)兩年之久后，新版《健康保險(xiǎn)管理辦法》在2018年第6次主席會(huì)議通過(guò)后終于落地，一度甚囂塵上的短期健康險(xiǎn)不得含有續(xù)保的爭(zhēng)議也隨即告一段落。

11月12日下午，銀保監(jiān)會(huì)在其官網(wǎng)發(fā)布了《健康保險(xiǎn)管理辦法》(以下簡(jiǎn)稱：《辦法》)。這是其自2006年發(fā)布以來(lái)第一次大幅修改，不少保險(xiǎn)從業(yè)人士在朋友圈分享了銀保監(jiān)會(huì)官網(wǎng)的消息鏈接。

“醫(yī)療意外險(xiǎn)可以納入健康險(xiǎn)類別、長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)可進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整、健康管理費(fèi)用定價(jià)占比放開(kāi)……”，面對(duì)新《辦法》中的“干貨”，有保險(xiǎn)從業(yè)者作出如是總結(jié)。

“大家還是有所期待的，原來(lái)的管理辦法是2006年發(fā)布的，有些規(guī)定已經(jīng)不適應(yīng)市場(chǎng)的發(fā)展。”國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心保險(xiǎn)研究室副主任朱俊生表示。

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，健康險(xiǎn)在近些年發(fā)展迅速，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)、服務(wù)內(nèi)涵、保障人群也發(fā)生了巨大變化。官方統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，今年前三季度，健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入5677億元，同比增長(zhǎng)31%，占人身保險(xiǎn)市場(chǎng)的22%。

另一個(gè)不容忽略的數(shù)據(jù)是，據(jù)中信建投非銀金融研報(bào)所稱，盡管增長(zhǎng)迅速(過(guò)去5年，我國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入復(fù)合增速高達(dá)37%)，但2018年我國(guó)健康險(xiǎn)密度僅約為390元/人、深度約為0.6%，較發(fā)達(dá)國(guó)家相去甚遠(yuǎn)，增長(zhǎng)仍有千億級(jí)的規(guī)模空間。此次《健康保險(xiǎn)管理辦法》的出臺(tái)進(jìn)一步肯定了健康險(xiǎn)在我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的重要地位，也強(qiáng)化了行業(yè)監(jiān)管、指明了發(fā)展方向。

實(shí)施時(shí)間僅剩半月，健康險(xiǎn)市場(chǎng)將迎來(lái)怎樣的變化?

醫(yī)療意外險(xiǎn)歸位

在健康險(xiǎn)市場(chǎng)經(jīng)歷過(guò)13年發(fā)展后，新《辦法》對(duì)其有了新的定義：健康保險(xiǎn)主要包括“醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)以及醫(yī)療意外保險(xiǎn)等”。

值得注意的是，《辦法》稱首次將醫(yī)療意外險(xiǎn)納入健康險(xiǎn)范疇，醫(yī)療意外保險(xiǎn)是指按照保險(xiǎn)合同約定發(fā)生不能歸責(zé)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員責(zé)任的醫(yī)療損害，為被保險(xiǎn)人提供保障的保險(xiǎn)。在業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，這也意味著健康險(xiǎn)的擴(kuò)容新分類。

在健康險(xiǎn)的形態(tài)上，也做出了更加明確的劃分：健康險(xiǎn)嚴(yán)格區(qū)分長(zhǎng)短期限，長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)是指超過(guò)一年或者短于一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)，其中長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)不得短于5年;短期健康險(xiǎn)指一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)。

此前，面對(duì)健康險(xiǎn)市場(chǎng)藍(lán)海，財(cái)險(xiǎn)公司也紛紛試水健康險(xiǎn)產(chǎn)品以分享市場(chǎng)蛋糕，但在監(jiān)管上卻未能得到統(tǒng)一，《辦法》對(duì)這一現(xiàn)象進(jìn)行了解決，并為產(chǎn)壽險(xiǎn)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)在經(jīng)營(yíng)規(guī)則和準(zhǔn)備金評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)上，設(shè)定了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。《辦法》規(guī)定，可以經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的主體包括健康險(xiǎn)公司、壽險(xiǎn)公司、養(yǎng)老保險(xiǎn)公司，其他保險(xiǎn)公司經(jīng)批準(zhǔn)后可經(jīng)營(yíng)短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

除此之外，在內(nèi)容上，《辦法》還鼓勵(lì)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品針對(duì)醫(yī)療新方法、新藥品、新器械提供保障，支持醫(yī)學(xué)進(jìn)步，促進(jìn)健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展;銷售上，要求保險(xiǎn)公司銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行備案或者審批的條款和費(fèi)率，不得強(qiáng)制搭售其他產(chǎn)品。

此外，還強(qiáng)調(diào)禁止保險(xiǎn)公司非法搜集、獲取被保險(xiǎn)人除家族病史之外的遺傳信息、基因檢測(cè)資料等。例如，在保險(xiǎn)產(chǎn)品管理上，《辦法》17條規(guī)定，除家族遺傳病史之外，保險(xiǎn)公司不得基于被保險(xiǎn)人其他遺傳信息、基因檢測(cè)資料進(jìn)行區(qū)別定價(jià)。

在產(chǎn)品銷售中，《辦法》規(guī)定，保險(xiǎn)公司銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，不得非法搜集、獲取被保險(xiǎn)人除家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測(cè)資料;也不得要求投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人提供上述信息。保險(xiǎn)公司不得以被保險(xiǎn)人家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測(cè)資料作為核保條件。

長(zhǎng)期建康險(xiǎn)費(fèi)率可調(diào)整

“保險(xiǎn)公司可以在保險(xiǎn)產(chǎn)品中約定對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整，并明確注明費(fèi)率調(diào)整的觸發(fā)條件。長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率調(diào)整應(yīng)當(dāng)遵循公平、合理原則，觸發(fā)條件應(yīng)當(dāng)客觀且能普遍適用，并符合有關(guān)監(jiān)管規(guī)定。”

這一規(guī)定，被保險(xiǎn)從業(yè)人士看來(lái)是最為關(guān)鍵的內(nèi)容。中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)健康險(xiǎn)專委會(huì)主任委員、平安健康險(xiǎn)董事長(zhǎng)兼CEO楊錚同樣這樣認(rèn)為。

據(jù)楊錚介紹，在發(fā)達(dá)保險(xiǎn)市場(chǎng)，健康險(xiǎn)尤其是醫(yī)療險(xiǎn)是保險(xiǎn)市場(chǎng)的重中之重。目前，中國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的主體是疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，其保費(fèi)占比超65%。但是，從客戶保障和需求而言，疾病保險(xiǎn)存在一定的局限性，其一次性給付保險(xiǎn)金的特征一方面決定其相對(duì)醫(yī)療險(xiǎn)而言缺乏保障性，另一方面也導(dǎo)致其保費(fèi)高昂。與之相對(duì)的，醫(yī)療保險(xiǎn)按實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，可以以相對(duì)低廉的價(jià)格提供高額的保障，是廣大人民群眾最關(guān)注也最需要的健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種。然而，由于缺乏費(fèi)率調(diào)整政策的明確支持，保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，只能開(kāi)發(fā)一年期或期限非常有限(如六年內(nèi))的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，用停售老產(chǎn)品升級(jí)新產(chǎn)品的模式應(yīng)對(duì)未來(lái)的醫(yī)療通脹和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用高企。

“這一點(diǎn)也是廣大消費(fèi)者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品最大的疑慮，他們擔(dān)心保險(xiǎn)公司隨意停售保險(xiǎn)產(chǎn)品導(dǎo)致其未來(lái)無(wú)法獲得非常必要的醫(yī)療保障。因此，保險(xiǎn)期限和保險(xiǎn)費(fèi)用的相互制約，成為了此前醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品發(fā)展的桎梏。”楊錚表示。“消費(fèi)者的核心訴求是希望健康險(xiǎn)可以保證續(xù)保，保險(xiǎn)公司也了解到消費(fèi)者的這種訴求，但是如果不把長(zhǎng)期健康險(xiǎn)的費(fèi)率放開(kāi)的話，保險(xiǎn)公司面臨的風(fēng)險(xiǎn)比較大，也不太敢去嘗試。”朱俊生表示，新《辦法》實(shí)施后，保險(xiǎn)公司會(huì)有了創(chuàng)新和滿足消費(fèi)者訴求的空間。

中信建投分析師也在研報(bào)中表示，這一點(diǎn)對(duì)保險(xiǎn)公司具有重大利好。隨著疾病圖譜的不斷變化、醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，疾病檢出率在升高，醫(yī)療費(fèi)用在上漲，保險(xiǎn)公司的賠付率有所提升?；谶^(guò)去經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)而得到的產(chǎn)品精算假設(shè)會(huì)隨著時(shí)間推移而與實(shí)際經(jīng)驗(yàn)產(chǎn)生偏差，致使保險(xiǎn)公司可能承擔(dān)承保利潤(rùn)率下降的風(fēng)險(xiǎn)，此次規(guī)定的調(diào)整或?qū)⒂行Ь徑赓r付率攀升給保險(xiǎn)公司帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)隱患，支持健康保險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)向長(zhǎng)期化方向發(fā)展。

楊錚表示，長(zhǎng)期可調(diào)費(fèi)的保證續(xù)保產(chǎn)品形態(tài)與國(guó)際健康保險(xiǎn)接軌，給經(jīng)營(yíng)長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司，提供了應(yīng)對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)療通脹等賠付風(fēng)險(xiǎn)的制度保障，也從根本上解決了保險(xiǎn)公司先前不敢嘗試開(kāi)發(fā)長(zhǎng)期產(chǎn)品的問(wèn)題，推動(dòng)了健康險(xiǎn)產(chǎn)品向多元化發(fā)展，解決短期險(xiǎn)扎堆，同質(zhì)化等問(wèn)題;同時(shí)，維護(hù)了廣大消費(fèi)者的續(xù)保權(quán)利，提供了靈活的長(zhǎng)期健康保障，滿足了人民群眾的醫(yī)療健康保障需求。

健康管理費(fèi)在定價(jià)中占比提升

健康管理服務(wù)方面，目前國(guó)內(nèi)很多保險(xiǎn)公司在嘗試開(kāi)展健康管理，大部分商業(yè)保險(xiǎn)公司會(huì)針對(duì)個(gè)人或團(tuán)體商業(yè)健康保險(xiǎn)提供健康管理服務(wù)，且類型較為豐富，導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、重疾綠色通道服務(wù)的供給占比最高，但商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的配套服務(wù)覆蓋能力仍表現(xiàn)不足，客戶對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的服務(wù)體驗(yàn)仍不充分。

在新的《健康保險(xiǎn)管理辦法》中，新增大量篇幅于健康管理服務(wù)和合作，健康管理甚至首次以專章寫入。而讓健康險(xiǎn)從業(yè)者更加欣喜的是，進(jìn)一步放開(kāi)健康管理的比例限制：將健康管理費(fèi)用在定價(jià)中的占比由支出類10%和咨詢類2%統(tǒng)一提升到了20%?！掇k法》規(guī)定，保險(xiǎn)公司可以將健康保險(xiǎn)產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，提供健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)、疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護(hù)、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，降低健康風(fēng)險(xiǎn)，減少疾病損失。健康保險(xiǎn)產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)，其分?jǐn)偟某杀静坏贸^(guò)凈保險(xiǎn)費(fèi)的20%，超出以上限額的服務(wù)，應(yīng)當(dāng)單獨(dú)定價(jià)，不計(jì)入保險(xiǎn)費(fèi)，并在合同中明示健康管理服務(wù)價(jià)格。

此外，新《辦法》還對(duì)健康管理主要內(nèi)容進(jìn)行了概括，將健康保險(xiǎn)與健康管理相銜接，規(guī)定保險(xiǎn)公司提供健康管理服務(wù)既可以納入健康保險(xiǎn)合同，也可以單獨(dú)列出;要求將不同文件中有關(guān)健康管理費(fèi)用在健康保險(xiǎn)中列支比例的規(guī)定進(jìn)一步明確;最后，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司在醫(yī)保合作中參與醫(yī)療控費(fèi)，規(guī)范相關(guān)醫(yī)療行為。

在楊錚看來(lái)，這將鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司將健康保險(xiǎn)產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，加重健康保險(xiǎn)產(chǎn)品中健康服務(wù)的作用，提升管理健康服務(wù)能力，協(xié)助公司有效管理健康風(fēng)險(xiǎn)，建立健康大生態(tài)環(huán)境。從客戶層面，可引導(dǎo)客戶主動(dòng)關(guān)注自身健康并通過(guò)多種手段提升個(gè)體健康水平。從行業(yè)層面，可降低健康險(xiǎn)公司賠付風(fēng)險(xiǎn)。從社會(huì)層面，可提升社會(huì)整體健康水平，減輕公共醫(yī)療健康體系負(fù)擔(dān)。“這也將鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司提供更優(yōu)質(zhì)的就醫(yī)、咨詢等醫(yī)療輔助服務(wù)，構(gòu)建完善的醫(yī)療健康服務(wù)體系，進(jìn)一步提升客戶體驗(yàn)，也能輔助醫(yī)療衛(wèi)生管理部門一定程度上緩解就醫(yī)難等社會(huì)問(wèn)題，”楊錚表示。“這確實(shí)給健康管理業(yè)務(wù)帶來(lái)更大的空間，雖然現(xiàn)在市場(chǎng)上健康管理講的多，實(shí)際落地的少，但健康險(xiǎn)要發(fā)揮它的價(jià)值創(chuàng)造，主要在健康管理這個(gè)領(lǐng)域，”朱俊生認(rèn)為，未來(lái)，真正想做健康管理的公司會(huì)在這一領(lǐng)域進(jìn)行拓展。

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