“健康險的健康發展，必然要回歸保險本源，真正深入地助力醫改重要環節，走出保險業脫虛向實，服務基層治理，增進民生福祉的一條新路。這讓我覺得從事這個行業特別正確、特別有意義。”

近日，眾惠財產相互保險社(下稱“眾惠相互”)女掌門李靜在接受《國際金融報》記者專訪時表示，從歐美市場來看，相互保險在健康險領域占據了半壁江山，成為介于社保與傳統商業保險之間的公益普惠性、非盈利性保險形態;國內的健康保險市場還有很大空間，對相互保險而言是最好的市場切入口，不僅能充分發揮特定群體互助共濟、共同治理的相互特色，健康產品的準公共屬性要求也和相互保險公益屬性高度吻合。

“做真正的健康險”

健康險市場的快速發展勢頭，給了李靜足夠的信心。

國家醫療保障局披露的數據顯示，商業健康保險保費收入從2012年的862.76億元增長到2018年的5448.13億元，年均增長24.12%。

根據銀保監會公布的最新數據，在今年前8個月，健康險保費以31.47%的同比增速再次領跑各大險種。

中保協更是預測，以2012年到2017年間保費收入五年復合增長率38%為依據計算，預計到2020年健康保險市場規模將超過1萬億元。

李靜分享稱，健康是最基本的民生，近年來，黨中央明確提出“實施健康中國戰略”，把健康事業提到了空前高度，也為健康險發展打造了良好的政策基礎，指明了正確的發展方向。

如何走出健康保險的繁榮發展之路，不僅僅是保險行業自身的問題，更是契合了國家醫藥衛生體制改革的大局，涉及到政府、醫保、醫院、醫生、患者、監管等方方面面的系統性問題。換句話說，健康保險不應當被簡單地看成一個保險產品，更應該為投保人提供最便利、最適宜的各種健康服務，以及提供長期的、基于真正以預防為主、以有效醫療兜底的健康管理和風險保障。

李靜說，圍繞“大健康”領域深耕細作，不僅能更好地發揮相互保險優勢，也與相互精神、互助理念最為契合。

“過去我們的健康險業務是以疾病保障為中心的籌資和支付體系，現在我們更多從特定群體的健康管理出發，并提供保險保障服務，比傳統健康險往前多走了一步。”李靜告訴《國際金融報》記者，面對競相發力的各大險企，分食萬億健康險對于中小險企來說并非易事，走專業化、差異化道路，真正在細分領域、特定人群形成比較優勢，才是出路。

李靜進一步表示，以往傳統健康險僅針對保險產品自身，覆蓋范圍相對較窄，而眾惠相互推出的部分百萬醫療險產品已向投保前端和中端延伸，提供健康教育、健康指導、醫療轉診等健康管理服務，不僅降低了投保人的風險水平，也提升了公司經營風險管控的水平。

另外，商業健康險保險原來僅面向健康人群，現在已經有越來越多的保險公司開始覆蓋帶病人群。

不過，李靜坦言，現階段健康險的結構仍不合理，重疾險占比過高，醫療險占比太低。而事實上，醫療險才是高頻次、高賠付產品，也是消費者最需要的。

“參與式”醫療樣本

“運用相互保險機制提供金融支持，共同治理、公開透明，能夠讓分級診療真正‘轉’起來。”

李靜所提的分級診療，是我國醫藥衛生體制改革的重點任務，也是緩解群眾“看病難、看病貴”的重要抓手，其基本目標任務是要實現“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動 ”，推動優質醫療資源有序有效下沉，基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例明顯提升，就醫秩序更加合理規范。

今年5月，成都高新區管委會聯合四川大學華西第二醫院、眾惠相互、福瑞醫療(300049.SZ)簽署戰略合作協議，進一步優化升級“華西婦兒聯盟”項目，破解當地兒科“打擁堂”現象，緩解基層兒科優質醫療匱乏，解決兒科“看病難、看病貴”難題。李靜說，“這是我們為之驕傲的重要項目，也是我們在回歸保險本源、助力分級診療、服務健康中國方面的活樣本”。

“華西婦兒聯盟”項目主要通過統一培訓、嚴格考核，篩選出“華西”標準的社區聯盟家庭醫生，讓媽媽們體驗“小病在社區、大病不出區”的兒科醫療服務，讓每個孩子都能在家門口找到好醫生。

作為“華西婦兒聯盟”的一員，眾惠相互通過聯合社區醫院醫生及520名自然人共同發起“華西婦兒聯盟家庭醫生互助計劃”，率先在全國探索“相互保險+科技金融”助力分級診療模式。華西二院院長劉瀚旻曾評價道，“通過家庭醫生互助計劃這種相互保險形式，打通醫聯體籌資、支付、激勵環節，推動聯盟產品形態、各方分配機制、患者風險兜底、機構籌資造血、醫生績效激勵等各相關環節最終落到實處，形成全鏈條管理閉環，可以推廣到健康管理的更多領域。”

記者了解到，該計劃既含有“華西婦兒聯盟”家庭醫生的規范診療和健康管理服務，也包含直付型醫療費用報銷和高額百萬醫療保障，與成都兒童基本社保政策有效銜接，并嵌入了一系列控費措施和醫療機構及醫生的激勵機制。

值得一提的是，該款互助計劃緊緊圍繞家庭醫生展開服務，具體包括家庭醫生一對一簽約服務、建立健康管理檔案、健康咨詢服務、醫院轉診服務、健康教育等，并將其寫進了保險條款內。

“這款產品不向任何單位和個人支付手續費及傭金，嚴格控制自身經營成本，目的是將資源最大限度用在被保險人保障和健康管理服務方面。”據李靜介紹，相互保險是介于社保與傳統商業保險之間的普惠性非盈利性保險形態。會員既是保單持有人，又是相互保險權益所有人，既可以參與產品設計，也能夠對診療及健康管理服務進行評價、監督并提出改進建議，其評價和反饋也將作為醫生考核、激勵、淘汰等的重要參考指標。

李靜還表示，“華西婦兒聯盟家庭醫生互助計劃”由聯盟醫院、家庭醫生、參與會員、眾惠相互共同簽訂會員公約，并約定這一計劃年度盈余中不低于70%部分將用于提升改善聯盟醫院的服務條件、開展培訓或獎勵聯盟醫院及醫技人員。“該模式將有效推動醫療費用由被動監督，向醫生主動優化診療路徑管控醫療費用轉變”。

作為“華西婦兒聯盟”項目重要推動方，成都高新區已建立起相對成熟的分級診療體系。目前，該模式已覆蓋成都高新區、武侯區等9個區縣，包括婦幼保健院8家，基層醫療機構107家，服務兒童2萬余人次，基層兒科看診人次同比增長79.8%。

明年或扭虧

眾惠相互成立于2017年2月14日，是國內首家經由國務院同意試點、原保監會批準設立的相互保險組織，初始運營資金10億元。截至2019年8月31日，眾惠相互共有 622516名會員，其中個人會員622459名，企業會員57名。

眾惠相互主營業務包括信用保險、保證保險、短期健康和意外傷害保險等，而健康險一直是其重點布局對象。數據顯示，眾惠相互2017年度累計實現原保費收入6711萬元。其中，健康險累計實現保費收入2699萬元，占比 40.23%。

2018年度累計實現原保費收入3.8億元，同比增長472.12%。其中，健康險累計實現保費收入7598萬元，同比增長181.48%。

2019 年上半年，眾惠相互累計實現原保費收入4.9億元，已超 2018年度全年保險業務收入總和;凈虧損2789萬元，虧損大幅收窄。據了解，其中健康險占比已近50%。

“預計明年扭虧，進入一個良性循環狀態。”李靜說，相互保險沒有股東，是一種公益屬性的保險形態，但作為金融機構，需要有核心資本，需要滿足償付能力監管的所有要求。下一步，眾惠相互將會投入更多成本在信息系統建設、醫療資源協調、健康管理等方面。

李靜表示，相互保險是國際主流的保險形態，在美國、日本和歐洲，都有非常成熟的模式和案例。2017年，全球相互保險保費收入1.31萬億美元，占全球保險市場近三成，且十年間增速近30%，尤其在健康險等領域取得了非常好的市場表現。

“這意味著相互機制和健康險非常吻合。而且健康險與相互保險的客戶導向、需求導向、實現會員利益的最大化也是高度一致的。”李靜堅信，相互保險在健康險領域會大有可為。

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